【１】 生徒の状態像
平成 年 月 日（ ） 年 組 番 氏名
Ａ 教室の場面 チェック欄 【２】行動分析の項目へ
| 1 | 課題をやってくることができないことも含め，忘れ物が多い | 1 | ①⑥⑦⑧へ |
| 2 | 机の中や机の上，鞄の中が乱雑である | 1 | ⑦⑧⑨へ |
| 3 | 授業中ぼんやりする，空想に耽っているように見える | 1 | ①⑦へ |
| 4 | 隣に話しかける，せわしなく手先や足を動かす | 1 | ⑧⑨へ |
| 5 | 絶えずボールペンを回す，カチカチ鳴らす | 1 | ⑧⑨へ |
| 6 | 指名を待たずに，質問の答えを言ってしまう | 1 | ⑧⑨へ |
| 7 | 授業中寝る，よそ事をしていることが多い | 1 | ①③⑥⑦⑧⑨へ |
| 8 | きちんと座っていられない，立ち歩きがある | 1 | ⑥⑧⑨⑫へ |
| 9 | 指名されても答えない，答えられない | 1 | ①②⑥⑩へ |
| 10 | 一度に複数の指示を出すと混乱する | 1 | ①⑥⑦へ |
Ｂ 学力面 チェック欄 【２】行動分析の項目へ
| 1 | 文章の音読はできるが，文意が読み取れない | 1 | ④⑥へ |
| 2 | 作文が書けない，文章を書くことを嫌がる | 1 | ③⑥へ |
| 3 | 計算に時間がかかる | 1 | ⑤⑥へ |
| 4 | 計算はできるが，文章題が苦手である | 1 | ④⑤⑥へ |
| 5 | 字形が整わず，枠にはめて書くことができない，誤字が多い | 1 | ③⑦⑧⑫へ |
| 6 | 得意，不得意な科目の差が極端，分野別の差が極端などムラがある | 1 | ③④⑤⑥⑩⑪へ |
| 7 | 運動が苦手，動きがぎくしゃくしている | 1 | ⑫へ |
| 8 | 細かい作業が苦手である | 1 | ⑫へ |
Ｃ 学校生活全般 チェック欄 【２】行動分析の項目へ
| 1 | 遅刻が多い | 1 | ①⑥⑦⑧⑨⑩へ |
| 2 | 保健室の利用が多い | 1 | ①②③⑥⑦⑨⑩へ |
| 3 | いつも一人でいる，放課に教室にいられない | 1 | ②⑨⑩⑪⑫へ |
| 4 | 集団行動が苦手で，行事や集会への参加を嫌う | 1 | ①②⑨⑩⑪⑫へ |
| 5 | よくからかわれたり，ちょっかいをかけられたりする | 1 | ①②⑨⑩⑪⑫へ |
| 6 | 指示に従えず，すぐにすねたり，キレたりする | 1 | ①⑧⑨⑩⑪へ |
| 7 | 生真面目で他人がルールを無視することが許せない | 1 | ⑩⑪へ |
| 8 | 場の雰囲気をつかめず，突飛な言動がみられる | 1 | ①⑨⑩へ |
| 9 | 言葉遣いに厳格で，言われたことを文字通り解釈し，行間や背景の意図を察するのが難しい | 1 | ①⑥⑩⑪へ |
| 10 | 勝負事では勝つこと，一番になることに異様にこだわり，負けそうになると相手を非難したり，投げやりになる | 1 | ⑨⑩⑪へ |
| １１ | 一方的にしゃべることが多い | 1 | ①②⑧⑨⑩へ |
| １２ | 予定の変更やいつもと違う状況に激しく戸惑う | 1 | ①⑥⑪へ |
| １３ | 身だしなみや授業規律を乱すなどルール違反が多い | 1 | ①⑦⑧⑩⑪⑫へ |
【２】行動分析の項目は以下の通りです。
①聞くことが苦手な場合 ②話すことが苦手な場合 ③書くことが苦手な場合 ④読むことが苦手な場合 ⑤計算が苦手な場合 ⑥推論することが苦手な場合 ⑦不注意さがある場合 ⑧落ち着きのなさがある場合 ⑨衝動性が強い場合 ⑩人間関係がうまくつくれない場合 ⑪こだわりが強い場合 ⑫その他の場合